Strabisme de l'enfant : dépistage et prise en charge

Pourquoi un strabisme ne passe jamais tout seul, et pourquoi chaque mois d'attente coûte de la vision

⚠️ La règle d'âge à retenir : après 4 mois, tout strabisme permanent est anormal et doit être examiné par un ophtalmologue. Et à tout âge, un strabisme qui apparaît brutalement est une urgence. « On verra à l'école » est le conseil qui coûte le plus de vision en ophtalmologie pédiatrique.

Qu'est-ce qu'un strabisme ?

Le strabisme est une perte du parallélisme des deux yeux : l'un fixe, l'autre dévie. On distingue le strabisme convergent (l'œil part vers le nez — la forme la plus fréquente chez le jeune enfant), divergent (l'œil part vers l'extérieur) et vertical.

Ce n'est pas un problème esthétique. Les deux yeux envoyant au cerveau deux images qui ne se superposent pas, le cerveau d'un jeune enfant résout le conflit en supprimant purement et simplement l'image de l'œil dévié. Cet œil, ignoré, cesse de développer sa vision : c'est l'amblyopie. Elle s'installe silencieusement, sans douleur, sans plainte, et devient irréversible si la fenêtre de traitement se referme.

👶 Avant ou après 4 mois : ce qui est normal

  • Avant 4 mois : de brèves déviations intermittentes sont habituelles, le temps que la coordination des deux yeux s'établisse. Mais un strabisme permanent, même à cet âge, doit être montré.
  • Après 4 mois : tout strabisme, même intermittent, même discret, même « seulement quand il est fatigué », justifie un examen ophtalmologique.
  • À tout âge : un strabisme d'apparition brutale impose une consultation en urgence. Il peut révéler une cause organique — cataracte, atteinte du nerf optique, paralysie oculomotrice, tumeur intraoculaire comme le rétinoblastome.

📌 Le faux strabisme. Beaucoup de bébés paraissent loucher à cause d'un épicanthus : un repli de peau à l'angle interne de l'œil, associé à une racine du nez large, qui masque une partie du blanc de l'œil et donne l'illusion d'une déviation. C'est très fréquent et totalement bénin, et cela disparaît avec la croissance du visage. Mais seul un examen permet de l'affirmer : ne concluez pas vous-même au faux strabisme, et surtout ne laissez personne conclure que c'est « sans doute juste la peau » sans avoir regardé.

🔍 Les signes que les parents peuvent repérer

  • Un œil qui part vers le nez ou vers l'extérieur, même par intermittence
  • Sur les photos avec flash : les reflets lumineux ne sont pas au même endroit dans les deux pupilles
  • Un reflet pupillaire blancâtre au lieu du rouge habituel — signe à faire examiner sans attendre
  • L'enfant ferme ou plisse un œil en pleine lumière, ou se cache un œil pour regarder
  • Il penche la tête toujours du même côté pour fixer (torticolis oculaire)
  • Il se rapproche beaucoup des objets, du livre ou de l'écran
  • Maladresse, chutes fréquentes, difficulté à attraper un ballon — signes d'une vision du relief défaillante
  • Chez l'enfant plus grand : maux de tête, fatigue à la lecture, saut de lignes, refus des devoirs

📅 Le calendrier des examens de dépistage

Le carnet de santé prévoit des examens de la vision à des âges clés. Ils sont réalisés par le médecin et ne remplacent pas un avis ophtalmologique dès qu'une anomalie ou un facteur de risque est repéré.

Âge Ce qui est recherché
Naissance à 1 mois Lueur pupillaire, anomalie visible, cataracte congénitale
4 mois Poursuite oculaire, parallélisme des yeux
9 mois (examen obligatoire) Strabisme, reflets cornéens, comportement visuel
24 mois (examen obligatoire) Strabisme, début d'évaluation de l'acuité
3 à 4 ans Acuité visuelle de chaque œil, vision des couleurs, vision du relief
5 à 6 ans (avant le CP) Bilan complet avant l'apprentissage de la lecture

Un avis ophtalmologique est recommandé sans attendre ces échéances en cas de : antécédent familial de strabisme, d'amblyopie ou de forte correction optique ; prématurité ou faible poids de naissance ; trisomie 21 ou paralysie cérébrale ; et bien sûr devant tout signe repéré par les parents.

🩺 L'examen chez l'enfant : ce qui se passe

On peut examiner la vision à tout âge, y compris chez un nourrisson qui ne parle pas. L'examen est indolore.

  • Étude des reflets cornéens — une lumière pointée sur les yeux : les reflets doivent être symétriques
  • Test de l'écran — on masque alternativement chaque œil pour révéler et mesurer la déviation
  • Acuité visuelle adaptée à l'âge — images, dessins, lettres selon le niveau de l'enfant, toujours œil par œil
  • Vision du relief (test de Lang) — sa perte signe un strabisme même minime
  • Réfraction sous cycloplégie — étape indispensable : un collyre instillé au préalable bloque temporairement l'accommodation. Sans lui, un enfant masque spontanément une forte hypermétropie et la mesure est fausse.
  • Examen du fond d'œil — pour éliminer formellement une cause organique au strabisme

💡 À prévoir pour le rendez-vous : le collyre dilatateur rend la vision floue et sensible à la lumière pendant plusieurs heures, parfois jusqu'au lendemain selon le produit. Comptez une consultation longue, apportez de quoi occuper l'enfant, des lunettes de soleil et une casquette, et prévenez l'école si besoin. Apportez aussi le carnet de santé et, si possible, des photos de face avec flash : elles documentent la déviation telle qu'elle apparaît au quotidien.

💉 Les traitements, dans l'ordre

1. La correction optique totale

C'est le premier traitement, et souvent le seul nécessaire. Une forte hypermétropie est la cause la plus fréquente du strabisme convergent de l'enfant : pour voir net, l'enfant accommode en permanence, et cet effort entraîne mécaniquement la convergence des yeux. Des lunettes correctement prescrites, portées en permanence, peuvent redresser complètement le strabisme. Les verres doivent être portés du lever au coucher : un port partiel n'a pas d'effet.

2. Le traitement de l'amblyopie

Si l'œil dévié a déjà perdu de l'acuité, on force le cerveau à l'utiliser : occlusion du bon œil par un cache adhésif, un nombre d'heures par jour défini par l'ophtalmologue selon l'âge et la profondeur de l'amblyopie. L'alternative est la pénalisation par collyre atropine, qui floute temporairement le bon œil. C'est la phase la plus exigeante pour la famille, et c'est elle qui détermine le résultat.

3. La rééducation orthoptique

Prescrite dans certaines formes, pour travailler la coordination des deux yeux et la convergence. Elle complète la correction optique sans la remplacer.

4. La chirurgie ou la toxine botulique

Envisagée dans un second temps, quand une déviation résiduelle persiste malgré les lunettes et après traitement de l'amblyopie. L'intervention agit sur les muscles oculomoteurs pour réaligner les yeux. Elle améliore l'alignement et la vision binoculaire, mais elle ne traite pas l'amblyopie : opérer un œil amblyope sans l'avoir rééduqué ne lui rend pas sa vision. C'est pourquoi l'ordre des étapes compte.

✅ La fenêtre de traitement. La vision se construit jusqu'à environ 6 ans, et le cerveau reste modelable jusqu'à 8 à 10 ans. Avant 6 ans, le traitement d'une amblyopie est très efficace ; après 8 ans il devient difficile ; à l'âge adulte, la vision perdue ne se récupère plus. Le suivi doit être poursuivi jusqu'à une dizaine d'années, car une amblyopie traitée peut récidiver si l'on arrête trop tôt.

📍 La consultation au centre

Notre centre réalise le dépistage et le suivi des troubles visuels de l'enfant : mesure de l'acuité adaptée à l'âge, réfraction sous cycloplégie, examen du fond d'œil et prescription optique. La présence de la médecine générale sur le même site permet d'articuler le suivi visuel avec les examens obligatoires de l'enfant et les certificats scolaires ou sportifs lors d'une même venue.

Centre de santé conventionné secteur 1, tiers payant pratiqué : aucune avance de frais à prévoir pour le suivi de votre enfant. Nous recevons les familles de Saint-Denis, Aubervilliers, Saint-Ouen-sur-Seine, La Courneuve, Stains, Pierrefitte-sur-Seine et Épinay-sur-Seine.

❓ Questions fréquentes

Mon bébé louche, est-ce qu'il va s'en sortir tout seul ?
Non, c'est une idée répandue mais fausse. Avant 4 mois, de brèves déviations intermittentes sont normales. Après 4 mois, un strabisme ne se corrige pas spontanément et expose à une perte définitive de vision de l'œil dévié. Il faut un examen ophtalmologique, qui déterminera aussi s'il s'agit d'un vrai strabisme ou d'un simple épicanthus.
À quel âge peut-on examiner la vue d'un enfant ?
À tout âge, y compris chez un nourrisson qui ne parle pas. On utilise les reflets cornéens, le test de l'écran, des images et des tests de vision du relief adaptés au développement. L'examen est indolore. Il n'y a jamais lieu d'attendre que l'enfant « sache parler » ou « sache lire ».
Pourquoi faut-il mettre des gouttes qui dilatent les pupilles ?
Parce qu'un enfant accommode très puissamment et masque spontanément une forte hypermétropie : sans ce collyre, la mesure de la correction est fausse, parfois de plusieurs dioptries. La réfraction sous cycloplégie est indispensable pour prescrire les bons verres. La vision reste floue et sensible à la lumière quelques heures, parfois jusqu'au lendemain.
Les lunettes suffisent-elles à corriger un strabisme ?
Souvent oui, en particulier dans le strabisme convergent lié à une forte hypermétropie : l'enfant louche parce qu'il force pour voir net, et la correction supprime cet effort. Les verres doivent alors être portés en permanence, du lever au coucher. Un port partiel est sans effet.
Mon enfant refuse le cache sur l'œil, que faire ?
C'est la difficulté habituelle, et il ne faut pas renoncer : l'occlusion est le traitement qui décide du résultat final. En pratique, on commence progressivement, on associe le port du cache à une activité que l'enfant aime, on implique l'école, et le nombre d'heures est ajusté par l'ophtalmologue selon la tolérance. Signalez les difficultés en consultation plutôt que d'arrêter.
Faut-il opérer un strabisme ?
Pas en première intention. On corrige d'abord optiquement, puis on traite l'amblyopie, et la chirurgie n'est envisagée que pour une déviation résiduelle. Elle réaligne les yeux mais ne rend pas la vision à un œil amblyope : c'est pourquoi l'ordre des étapes est essentiel.
Un strabisme qui apparaît brutalement, est-ce urgent ?
Oui, à tout âge. Une déviation d'apparition soudaine peut révéler une cause organique : cataracte, atteinte du nerf optique, paralysie oculomotrice, ou tumeur intraoculaire comme le rétinoblastome. Un reflet pupillaire blanchâtre sur une photo au flash relève de la même urgence.

Accès aux soins : centre de santé conventionné secteur 1, tiers payant pratiqué, y compris pour les bénéficiaires de la C2S, de la CMU et de l'AME. L'ophtalmologue est en accès direct spécifique : aucune ordonnance du médecin traitant n'est nécessaire, sans majoration de tarif.

Sources : Haute Autorité de Santé, Dépistage des troubles visuels chez l'enfant · Collège des Ophtalmologistes Universitaires de France (COUF), Strabisme de l'enfant · Carnet de santé : examens obligatoires du nourrisson et de l'enfant. Cette page est à visée d'information et ne remplace pas une consultation médicale.

Sur le même sujet